最近在《lung cancer》（《肺癌》）杂志上
，
我国的研究者发表了一篇关于16年来肺癌趋势的研究
，
按照这篇文章的研究结论
，
根据2006到2021年复旦大学附属肿瘤医院的数据
，
女性肺癌和不吸烟肺癌患者的比例大幅度增加
，
一时间引起了很多讨论
。


我们先从论文本身说起
，
这篇文章研究的目标包含了2.1万名患者
，
这是个很大的数字
，
从这个数字里边
，
确实可以看出来一些我国肺癌流行病学的改变
，
肺癌从吸烟人群
，
逐渐转向了不吸烟人群
，
同时也出现了明显的年轻化趋势
。


可能会有人把这个趋势归结于环境污染或者是工作压力
，
但这并不是根本的原因
。
2021年我国的自然环境肯定是比2006年好的
，
工作压力会增加肿瘤风险
，
但是并不是主要的原因
，
根本性的原因还在文章里边
，
按照这篇研究的结论
，
当下接受治疗的患者里边
，
早期肺癌占比已经到了85%
，
这很明显是肺癌早期筛查技术进步带来的改变
。


目前推荐的肺癌筛查手段
，
是低剂量螺旋CT
，
这种技术分辨率高
，
辐射量也远低于传统CT
，
确实很适合肺癌的筛查
，
在这一技术推广之后
，
各国的肺癌早期发现率都有明显的提升
，
很多之前难以早期发现的肺癌
，
很容易就被发现了
。


这样的技术进步自然是好事
，
但是也引来了一个问题
，
那就是肺癌早期发现了就应该处理吗
？听起来这个问题很莫名其妙
，
肺癌这么严重的疾病
，
难道不应该越早处理越好吗
？但是情况还真的未必如此
，
医学很多时候存在一些极其反直觉的地方
。


这里不妨举两个反例
。
在甲状腺超声推广之后
，
甲状腺早期发现与治疗的比例大幅度提升
，
但是韩国曾经做过一个大规模研究
，
这并没有改善预期寿命或者是预后；而胰腺神经内分泌肿瘤
，
一种被认为罕见病
，
发病率为十万分之一级别的肿瘤
，
近年来各国发病率都明显提升
，
但是另一个研究之中
，
医生研究了800名因为胰腺之外因素死亡的患者的胰腺
，
发现其中十分之一的胰腺版本
，
都能发现胰腺神经内分泌肿瘤
。


我们不得不接受这样一个事实
，
那就是即使是健康的人体之中
，
可能都会有一些微小的肿瘤
，
这些肿瘤有可能会快速生长
，
也有可能会一辈子静止
，
医学界对这方面的规律认识还很浅薄
。
比如说甲状腺癌大多数恶性程度很低
，
所以更多可以选择观察
，
医学界也认识到肺部的小结节有很多可以不需要处理
，
但是因为肺癌的恶性程度太高
，
所以分辨哪部分可以不处理的代价太大了
。


当然
，
不管怎么说
，
低剂量螺旋CT技术对于肺癌患者的整体预后确实是有很大帮助的
，
国内的普及工作做得也算是不错
。
不过这个文章里边85%都是早期肺癌的数据
，
不能当做全国性的数据
。


虽然这篇研究做的很好
，
但是数据来源毕竟是复旦大学附属肿瘤医院
，
肯定是不能代表全国的
。
很多不怎么发达的地方
，
低剂量螺旋CT的设备普及率还很低
，
同时医生对这方面的理念掌握的也不太多
。


不过并非是所有技术都能像是低剂量螺旋CT那么没有争议
，
实际上很多肿瘤筛查技术
，
争议度都是很高的
。
这不是简单的技术问题
，
还涉及到了社会认知和流行病学的概念
。
医学上一项诊断技术
，
我们会讨论两个指标
，
一个是灵敏度
，
一个是特异度
。
灵敏度说的是有问题的人里边
，
这个检查能找到多少比例的人有问题；特异度说是
，
没有问题的人里
，
这个检查能确定多少比例的人没问题
。


但是一切检测都会有假阳性和假阴性
，
而作为筛查
，
必然会覆盖大量的人群
，
所以假阳性和假阴性也会有很多人
。
而在肿瘤领域
，
某些确定性的金标准往往都是有创性的
，
又不太可能普及
，
这就是肿瘤筛查的复杂性
，
我们必须设定好一个合适的范围
，
才能保证筛查对整体健康是有益的
。


比如说各种体检十分流行的肿瘤标志物
，
这些检查有没有意义
，
当然是有的
。
但是适合不适合作为一般肿瘤筛查手段
，
答案是一点也不适合
，
因为灵敏度和特异度都不太行
，
能干扰这些标志物指标的因素实在是太多
。


肿瘤标志物是作为结合影像学的辅助诊断的
，
单独拿出来使用真的不怎么合适
。
除了前列腺的PSA之外
，
大多数肿瘤标志物都可以移出一般体检的范围
。
虽然这些年有些全新的手段
，
比如说基于ctDNA的肿瘤早期筛查技术
，
但是坦白来说
，
灵敏度和特异度对于早期肿瘤也实在是不怎么样
。
这恐怕不是一个简单的医学问题
。


实际上我们如果观看医学指南
，
会发现针对各种肿瘤的筛查手段
，
都会有适合的人群
。
但是从流行病学的角度来看
，
这个适宜人群也是需要调整的
，
而且调整需要考虑很多因素
。


比如说这篇研究里
，
提到了不吸烟的人群肺癌比例大幅度增加
，
这说明了我国发达地区控烟的成果
，
也说明了未来肺癌筛查政策需要调整
，
但是客观来说
，
内地部分经济不发达地区
，
控烟效果真的达到了这个水平吗
？我们得打上一个问号
，
因为我国的复杂性
，
肿瘤筛查的手段
，
很可能并不存在一个所谓的最好通用方案
。


当我们要从整体思考医学问题的时候
，
我们就会发现
，
很多问题注定超过了简单的技术
，
而是要从社会去看
。
不得不说
，
一部分观点对这次这个研究的解读
，
有贩卖焦虑的嫌疑
，
而没有考虑到医学的复杂性和数据的欺骗性
，
这对于整个社会的公共卫生是不利的
。


从整体性的角度来讲
，
各种疾病筛查都有利于改善社会整体的健康情况
，
但是方案的制定
，
不止要从技术
，
还要从社会的角度去思考
，
而对于这些筛查的宣传
，
也不应该以贩卖焦虑为关键
，
对于公共卫生的思考
，
有很多问题
，
还远远没有得出答案
。