摘 要

作为基本医保的强力补充
，
商保创新药目录为那些临床价值高、创新性强但价格昂贵或超出“保基本”定位的药品
，
开辟了一条市场化的支付通道
，
提升了创新药的可及性

文｜丁艳 杨芮

编辑｜杨芮

12月7日
，
2025年国家基本医保药品目录及首版商保创新药目录（下称“商保创新药目录”）在广州发布
，
将于明年1月1日起正式实施
。


2025年国家基本医保药品目录是国家医保局成立以来的第8次调整
。
经相应程序
，
本次目录调整新增114种药品
，
其中50种为1类创新药
，
同时调出29种临床没有供应或可被其他药物更好替代的药品
。
本次调整后
，
目录内药品总数增至3253种
，
其中西药1857种、中成药1396种
，
肿瘤、慢性病、精神疾病、罕见病、儿童用药等重点领域的保障水平得到明显提升
。


颇受业内关注的是
，
此次国家医保局首次在基本医保目录之外增设商保创新药目录
，
共纳入19种药品
，
既有CAR-T等肿瘤治疗药品
，
也有神经母细胞瘤、戈谢病等罕见病治疗药品
，
还有社会关注度较高的阿尔茨海默病治疗药品
。


国家医保局表示
，
“商保创新药目录重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药
，
推荐商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用
。
其与基本医保形成较好的互补衔接
，
也为进一步厘清基本医保保障边界
，
推动商业健康保险与基本医保错位发展
，
建立多层次医疗保障体系奠定基础
。
”

定价百万元的抗癌药CAR-T
，
是每年医保谈判过程中的重点药品
，
此次共计5款CAR-T产品纳入商保创新药目录
，
成为业内关注焦点
。
这几款药品在过去几年中均通过了形式审查
，
但没有通过专家评审
。
彼时
，
专家评审意见为：医保既要最大限度地支持创新
，
也要保障制度的公平性
，
像CAR-T这类高价药品应探索多层次创新支付之路
。


据了解
，
未来商保创新药目录有望作为医保目录的“过渡池”
，
创新药可先纳入商保创新药目录运行一段时间
，
积累真实数据后
，
再考虑是否纳入医保乙类目录
。
不过据一位曾参与商保创新药目录评审专家透露
，
当前医保局还并未完全明确说明、仍待观察
。


12月7日
，
国家医保局、人力资源社会保障部联合印发《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录》及《商业健康保险创新药品目录（2025年）》
，
其中明确商保创新药目录内药品不占用医保基金支付范围
，
且不计入医疗机构医保自费率考核及集采替代品种监测指标
。
相关商业健康保险保障范围内商保创新药目录中的创新药应用病例可不纳入医保按病种付费范围
，
经审核评议程序后支付
。


此外
，
上述文件还提出
，
各省（自治区、直辖市）医保部门可探索支持医保定点零售药店配备商保创新药目录内药品
，
并做好医疗机构和零售药店终端价格监测
。
支持有条件的地区将商保创新药目录药品配备情况接入“医保药品云平台”
。
鼓励有条件的药品开展真实世界医保综合价值评价
。


商保联动角度
，
政策中还强调
，
积极推动商保创新药目录纳入商业健康保险保障范围
，
各地医保部门要会同有关部门推动多层次医疗保障体系建设
，
积极支持普惠型商业健康保险发展
，
商保创新药目录推荐商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用
。
支持商保机构根据商保创新药目录设计新产品、更新赔付范围、调整赔付方式
，
更好满足患者用药需求
，
切实减轻患者医疗费用负担
。
鼓励有条件的地区探索开展医保、工伤保险与商保“一站式”结算
。


当前
，
“基本医保保普惠、商保目录保创新”的分层保障正在形成
，
有望解决高价创新药“进医保难、进医院更难”的困境
。
如此
，
在解决医保支付、创新药企发展、患者的药品可及性等方面
，
商业保险公司如何平衡责任和价格
，
还面临哪些难点
？

据业内人士分析称
，
商保创新药目录的落地仍面临三方面挑战：一是多方利益协调难度大
，
需平衡药企定价、保险成本与患者可及性；二是数据整合与精算基础薄弱
，
创新药长期疗效数据、理赔风险模型尚不完善；三是医疗与支付协同不足
，
医疗机构对目录药品的准入、处方衔接仍需机制突破
。


作为连接药企、险企与患者的多元化支付服务平台
，
镁信健康相关负责人表示
，
政策明确将商业健康保险纳入国家药品目录体系
，
是中国医保多层次体系建设的重要突破
，
也为商保在创新药可及性方面发挥更大价值提供了制度基础
，
将推动商业保险向创新药械支付的“战略购买方”角色发展
。


据《“健康中国2030”规划纲要》提出
，
到2030年要推动健康服务业总规模达到16万亿元商保创新药目录的推出
，
这为商业健康险打开了巨大的市场空间
，
围绕高值创新药设计专项保险产品、基于真实世界数据进行更精准的定价、从单纯理赔延伸至全流程健康管理
，
都将成为行业发展的新方向
。


四年突围：5款CAR-T产品纳入

此次共计19种药品纳入首版商保创新药目录
。
据一位业内专家透露
，
此次纳入药品的数量比想象中要少一些
，
预计商保创新药目录属于首次创新试水阶段
，
比较谨慎
。


在首版商保创新药目录产品中
，
备受瞩目的CAR-T纳入
，
成为业内关注焦点
，
其动辄120万元一针的“天价”
，
曾将无数血液肿瘤患者阻隔在希望门外
。


从具体CAR-T产品来看
，
复星凯瑞的阿基仑赛注射液、药明巨诺的瑞基奥仑赛注射液、合源生物的纳基奥仑赛注射液、驯鹿生物的伊基奥仑赛注射液、恺兴生命科技的泽沃基奥仑赛注射液均被纳入首批商保创新药目录
。


CAR-T疗法
，
即嵌合抗原受体T细胞免疫疗法
，
这是一种治疗肿瘤的新型精准靶向疗法
，
近几年通过优化改良在临床肿瘤治疗上取得很好的效果
，
是一种非常有前景的
，
能够精准、快速、高效
，
且有可能治愈癌症的新型肿瘤免疫治疗方法
。


据了解
，
与基本医保谈判相比
，
彼时商保创新药目录的价格协商首日氛围相对轻松
，
而且当天开始协商后不久
，
CAR-T产品便传来好消息
，
合源生物的CAR-T药物协商成功
，
该产品于2023年11月在中国获批上市
，
适用于成人复发或难治性B细胞急性淋巴细胞白血病
，
定价为99.9万/针
，
是目前已知的定价唯一低于100万元的CAR-T产品
。
此外
，
也有多款产品释放出可以期待的消息
。


如此
，
CAR-T产品纳入商保创新药目录后
，
患者将节约多少费用
？据一位资深保险业内人士透露
，
当前药企和保险公司之间的协商价还未完全确定
，
但应该可以减少患者数十万的自费负担
。


与医保国谈类似
，
纳入商保创新药目录的药物
，
可以因价格协商而降价
。
据一位健康咨询公司人士分析称
，
在商保创新药目录协商之时
，
药企和保险公司之间会有一定的价格协商
，
当前问题核心取决于价格协商如何落地
。
当前商保创新药目录的协商价与理赔责任的关系、药企“折扣让利”返还机制
，
在业内还未达成共识
。


该上述健康咨询公司人士分析称
，
如果创新药企承诺给商保公司20%的折扣
，
此前商保公司对于一款惠民保药品报销为50%
，
那么这20%的折扣到底如何加成
，
可能有两种模式：第一
，
惠民保对于该药品此前报销50%
，
加上20%的折扣
，
共计报销70%；第二
，
商保公司还是按照50%的报销价格
，
其未来在惠民保产品中覆盖更多的药品
。


亦有健康险领域人士表示
，
协商价是保险定价的基础
，
直接影响理赔责任范围
。
未来可能形成两种模式：第一种是共付模式
，
即患者按比例自付
，
商保覆盖协商价部分；第二种是用药激励模式
，
即达到临床指标的药企获额外赔付
。


其称
，
保险公司需通过动态精算定价和差异化责任设计实现平衡：例如对高值创新药设置分段赔付、年赔付上限
，
或探索“疗效保证”保险产品
。
惠民保未来可能增加创新药附加险
，
通过“基础款+升级款”满足多元需求
，
同时引入健康管理服务控制长期风险
。
此外
，
因惠民保产品具有属地化特性
，
可根据属地疾病谱、临床需求等
，
进行调整、扩展、有选择的纳入药品
。


据了解
，
此前多地惠民保没有将CAR-T产品归到特药目录中
，
而是单独设置保障责任和赔付封顶线
，
据一位健康咨询公司人士表示
，
这意味着后续保险公司可以单独根据这款药品调整保障责任
。
据业内人士透露
，
因商保创新药目录并不具有强制性
，
国家医保局推荐给商业健康保险产品参考使用
，
因此从商保创新药目录协商成功到最终落地
，
还有很长的一段路要走
。


国家医保局医药服务管理司司长黄心宇曾公开表示
，
商保创新药目录是一项新生事物
，
需要在实践中进一步探索完善
。
据业内人士透露
，
在明年首版商保创新药目录落地后
，
国家医保局或将要求保司于三个月内完善首次结算工作
，
以及时评估和监测该目录的短期落地效果
。


如何多方共赢

值得关注的是
，
商保创新药目录的设立虽在支付端打开通道
，
但药品能否真正惠及患者
，
仍取决于医疗机构端的落地效率
。
虽然在政策端
，
国家医保局给予商保创新药目录不计入药占比、不纳入DRG/DIP付费、不参与集采替代监测的三豁免支持
，
但据了解实际执行情况仍待观察
。


一位保险公司方面人士在相关论坛上表示
，
创新药进院的最大障碍在于医院的药事会
，
对于药事会的具体决策逻辑和关键障碍
，
业界目前并未形成清晰、统一的认知
，
许多乙类药虽已纳入医保
，
但在医院的实际采购和支付占比极低
。
而从医院角度来看
，
药品进院需经过严谨的临床需求评估和药事会审批
，
合理控制药品品种
，
避免同质化引进
，
因此“进医保”并不等同于“进医院”
。


如此
，
如何打通药品落地“最后一公里”
？一位国资背景的保险人士提出
，
可借鉴国际经验推进产品标准化
，
通过政府前期筛选产品
，
降低消费者选择难度
。
国内“惠民保”的快速普及也表明
，
政府背书能显著提升产品公信力和参保率
。
未来或可通过精算评估与政策引导
，
从同质化严重的市场中推出若干标准化保险产品
，
降低销售复杂度
，
提高市场效率
。


一位地方医保部门人士则从制度层面提出渐进式改革路径
。
在基本医保功能定位逐步优化的背景下
，
商业保险可成为创新药支付的第一道关口
。
通过商保先行先试
，
积累临床数据和支付经验
，
成功后再逐步纳入基本医保
，
形成“商保试水、医保承接”的梯次保障体系
。
这既有助于控制医保基金风险
，
也能为创新药提供更灵活的支付通道
。


据了解
，
商保创新药目录未来有望成为医保目录的“过渡池”
。
有医保相关人士近期在多个场合提及
，
未来创新药支付模式可能出现转变：商保创新药目录或将成为基本医保的“预备通道”
，
创新药可先进入商保创新药目录运行
，
待积累足够临床与费用数据后
，
再考虑纳入基本医保
。


若商保创新药目录作为医保目录的“过渡池”
，
将重构中国医药创新生态
。
复旦大学风险管理与保险学系副教授陈冬梅认为
，
对药企而言
，
该机制提供了宝贵的市场导入期与真实世界数据积累
，
或为后续医保准入铺平道路；对保险公司而言
，
有助于拓展保障型业务边界
，
增强产品差异化竞争力；对患者而言
，
则意味着更及时、可负担的创新治疗选择
。


“整体上
，
这标志着中国医疗保障体系从‘单一保障’向‘多层次、协同化’迈进的跨越
。
长期来看
，
该机制的可持续性仍面临挑战
，
尤其依赖商保机构的风险管控能力
，
以及商保与医保制度之间的高效衔接
，
相关机制仍有待进一步健全
。
”陈冬梅如是说
。


与此同时
，
这一机制对创新药企业而言亦颇具吸引力
。
参与商保创新药目录评审专家、对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁对媒体分析称
，
对药企来说
，
纳入商保创新药目录至少有两大优势：一是增加进入医院的可能性
，
没有医保加持
，
创新药进医院难度很大
，
商保创新药目录能为其打开另一通道；二是虽需与商保议价
，
但降价幅度通常小于医保谈判
，
只要能带动销量增长
，
药企参与的积极性会比较高
。


(作者丁艳为《财经》研究员；杨芮为《财经》记者)

题图来源 | Pexels

版面编辑 | 丁艳

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