高龄、男性、有潜在心血管疾病、肥胖、糖尿病、高血压、免疫抑制和严重全身性疾病等人群
，感染新冠后更易出现心肌炎
。不同研究推断其发生率不同
。“阳康”后至少4周内不要做力量型无氧运动
，避免突然发力、增加心脏负担
。

撰文 | 燕小六

12月27日是王德昭医生的门诊
，预约了18名患者
，都是通俗意义上的“阳康”
。他们的就医原因相似
：
持续乏力
，一直有心慌、胸闷、胸部压迫等症状
。尤其是运动后
，不适感会加剧
。

他们都有一个担心
：
自己会像网传的南京马拉松爱好者、40岁的律师那样
，因未检出的新冠感染所致心肌炎而猝死
。

王德昭是北京和睦家医院心血管中心主任、心血管内科主任医师
。他告诉“医学界”
，部分“阳康”者的检查结果支持心肌炎临床诊断
。时间前移至北京疫情快速发展阶段
，心肌炎相关指标异常在感染者中更多见
。他每天奔波于发热门诊、急诊和病房
，去给新冠感染者进行心脏会诊
，这些患者都是新冠感染伴心肌酶、肌钙蛋白升高的
。这些指标和心肌损伤有关
，数值增幅越大
，心肌受损面积越大
。

“现状应该是预料之中的
。”美国俄亥俄州Nationwide Children’s Hospital, Toledo儿科心脏主诊医生及科主任熊丁丁告诉“医学界”
。日前
，他撰文指出
，新冠病毒感染与心肌炎有密切关系
。

心肌炎
，是指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症性病变
，有炎性细胞浸润、心肌细胞损伤坏死及纤维化等病理改变
。绝大部分心肌炎能自愈或经治疗后痊愈
，只有极少数可能发生急性心衰
，危及生命
。引起心肌炎的原因很多
，最常见的就是病毒感染
。

熊丁丁表示
，考虑到整体免疫水平、疫苗接种种类和时间、精神压力、抗病毒药物使用、冬季气候影响等多方因素
，中国民众近期感染新冠后
，出现心肌炎的危险性可能更高
，需要引起重视
。

图源
：
锐景

新冠病毒相关心肌炎多见吗
？

“在美国
，新冠感染者若需急诊或住院治疗
，心电图、心肌酶、超声心动图这3项检查肯定会做
，以排查心肌炎及其他心脏并发症
。”熊丁丁医生告诉“医学界”
。

一系列研究提示新冠病毒感染与心脏损伤的关系
。《新英格兰医学杂志》2022年10月刊发综述称
，新冠病毒引起心脏损伤的机制可能是多方面的
。同年3月
，美国心脏病学会（ACC）发布“成年人新冠感染心血管后遗症的专家共识决策路径”（以下简称“决策路径”）
，明确新冠感染引起心肌损伤
，包括心肌炎、1型心梗和2型心梗、儿童和成人多系统炎症综合征（MIS）、Takotsubo（应激性）心肌病等
。

熊丁丁医生认为
，新冠病毒危及心脏
，或不在于直接感染心肌细胞本身
。“新冠病毒通过血管紧张素转换酶2（ACE2）受体
，感染宿主细胞
。心肌细胞有ACE2受体
，理论上有被感染的可能
。但截至目前
，多国尸检、心肌活检报告
，没找到病毒在人体内感染心肌细胞的直接证据
。”

熊丁丁医生了解过几例新冠感染伴急性暴发性心肌炎的患者
，在出现感染症状的第三、四天发生心源性休克
，甚至心跳骤停
，需立即启用ECMO支持治疗
。这些患者的心肌活检显示
：
心肌中有大量炎性细胞漫润、心肌细胞损伤坏死和纤维化
，但在心肌细胞内却找不到病毒
。这或说明
，心肌炎不一定是病毒直接感染结果
，更主要的是感染引起大量炎性因子释放、损伤心肌细胞
。

基于此
，新冠感染后炎性因子释放越多、全身症状越重
，心肌受损也可能更严重
。2021年上半年
，美国统计900余家医院数据发现
，新冠感染住院者的心肌炎发生率
，是非新冠感染住院者的16倍
。

根据“决策路径”
，高龄、男性、有潜在心血管疾病、肥胖、糖尿病、高血压、免疫抑制和严重全身性疾病等人群
，感染新冠后更易出现心肌炎
。不同研究推断其发生率不同
。

韩国一项研究纳入181656例住院患者
，随访期间的心肌炎/心包炎发生率为每10万人80例
。以色列Clalit研究认为
，每10万人心肌炎发生率为11.5例
。美国CDC于2022年年初公布的数据显示
：
心肌炎在男性感染者中多见
，而且发病率随着年龄增加而增加
，每10万男性感染者中
，心肌炎发生人数在5-11岁者中最低
，为12.6-17.6人
，＞30岁者则达57.7-114人
。

上述数据放到人群中
，仍属于小概率事件
。可作为对照的是
，美国耶鲁大学2020年数据显示
，新冠感染住院者的肝功能异常达到41.6%-83.4%
。美国波士顿大学医学院2022年汇报称
，新冠阳性者的肝脏平均硬度明显高于对照组
，这可能导致长期肝损伤
。

前述《新英格兰医学杂志》综述认为
，临床证实的心肌炎在新冠感染中相当罕见
，很难确定真正的发病率
。一方面
，早期报告病例缺乏明确的心肌炎诊断；另一方面
，一些生物标志物反映出心肌损伤
，可能是多器官衰竭、缺氧等结果
，和心肌炎不是一回事
。

但考虑到中国人口总数和当下新冠病毒传播速度
，罕见事件乘以大的感染基数时
，总量或不容小觑
。

图源
：
锐景

心肌炎后果如何
？

王德昭医生对最近诊治过的3例新冠感染相关心肌炎患者印象比较深刻
。

“有个17岁小伙子是在新冠感染急性期
，被查出病毒性心肌炎
，病情很重
。心肌损伤的特异性标志物肌钙蛋白飙到上千（正常值不高于15ng/L）
，心衰标志物心房脑钠肽(BNP)达到5000（正常值不超过200pg/ml）
。心脏射血分数仅剩30%
，是健康同龄者的一半
。心电图有明显的心肌受损表现
。”

另一位50多岁的中年男性则是感染痊愈后一周
，总觉得身体没劲、气短
，一口气上不来
，又没有明显咳嗽咳痰等症状
。经检查
，其心电图显示心肌缺血
，心肌酶明显升高
，符合心肌炎临床诊断
。

王德昭医生告诉“医学界”
，上述两例患者经对症治疗
，恢复不错
。而一位90岁老者被诊断为心肌炎后不治离世
，可能与其身体状况、基础疾病较多等有关
。

“大多数新冠相关心肌炎如及时发现、有效治疗
，预后都不错
。”熊丁丁医生介绍
，新冠感染相关心肌炎有3类
，分别是病毒引起的心肌炎即新冠病毒心肌炎；与病毒诱导的MIS（多系统炎症综合征）相关的心肌炎；以及mRNA疫苗接种引起的心肌炎
。危险性和治愈率因分类而有所差异
。其中最后一种情况不但极少见
，而且症状轻、预后好
。中国尚未引入mRNA疫苗
，因而不存在这方面顾虑
。

“新冠病毒心肌炎包括急性暴发、亚急、普通型
，相当一部分有生命危险
。急性暴发型是疫情早期引起死亡的主要原因之一
。疫情暴发初期
，我曾请教过参与武汉抗疫的同行
，他们提出
，患者心肌损伤的程度与死亡风险呈正相关；后来美国开始应对新冠疫情时
，我们也遭遇过这类问题
。”熊丁丁医生说
。

对此
，美国形成一套完善的新冠病毒心肌炎的诊断与治疗指南
，要点包括
：
新冠患者出现气促或呼吸困难、胸痛、心跳加速或不齐、心源性休克和右心衰竭等症状
，应怀疑心肌炎
，需立即进行心电图、心肌酶、炎性因子、超声心动图等检查
，并排除急性冠脉综合征、脓毒血症引起心肌病、其他原因引起的心肌炎、应激性心肌病等
。可以做心脏核磁共振或CT血管造影、心肌活检
，做鉴别诊断
。

王德昭医生表示
，能常规开展心肌活检的医院不多
。应更多采用临床诊断和症状诊断
。临床诊断要满足几个条件
。第一
，有新冠病毒感染的证据；第二
，心电图、心肌酶等检查提示心肌损伤；第三
，有心脏症状
，且排除冠心病、急性心梗等情况
。若心肌酶不高、心电图异常不明显
，但症状明显且能排除其他诊断
，也可以按照心肌损伤进行对症治疗
。

新冠引起MIS（多系统炎症综合征）
，可能与感染造成免疫系统超敏有关
，较多发生在感染后2-4周
，21岁以下的青少年多见
。《柳叶刀》子刊12月发表观察性队列分析
，发现在住院患儿中
，新冠病毒心肌炎的发生率为1.06%
，儿童MIS发生率达10.25%
。熊丁丁医生介绍
，儿童鲜有病毒感染直接致心肌炎或重症
，大多数心肌炎或重症都与新冠病毒诱导的MIS有关
。

儿童MIS相关心肌炎多表现为发热、多脏器损伤症状
，与川畸病（Kawasaki Disease）类似
，50%以上者有心脏症状
，主要是心肌炎等
。诊断方法主要是心电图、心肌酶和超声心动图
。采用免疫球蛋白、激素和阿斯匹林三联治疗
，效果及预后俱佳
。

熊医生接诊的第一例相关病例是一名14岁女孩
，恶心、呕吐、肚子疼、发烧
。由于新冠核酸阴性
，急诊科和外科依据经验判断是阑尾炎、做了切除
。术后回到病房约8小时
，小女孩突然休克、低血压、呼吸衰竭
，由直升机转运至熊丁丁医生所在医院
。“我们给她做了新冠抗体检测
，发现阳性
，一个典型的MIS相关心肌炎
。我们和ICU医生合作
，治疗三四天后
，孩子慢慢好转
。至今在我们接诊的新冠相关心肌炎患者中不但没有死亡
，而且均已经治疗痊愈
。”

熊丁丁医生发现相关指南也强调
，诊断儿童急性阑尾炎时
，要排除MIS相关心肌炎
，说明这或是普遍现象
。

随着疫苗接种、抗病毒药物投入使用
，以及毒力下降的奥密克戎流行后
，熊丁丁医生和同事们在临床见到的感染相关心肌炎明显少了
。“奥密克戎流行前
，我会诊并治疗10多例MIS相关心肌炎
。此后
，我尚未会诊过此类患者
。”

但需要注意的是
，奥密克戎也被发现可能损害心肌
。今年10月
，《欧洲心脏杂志》发文、详述两名男性感染奥密克戎后
，心脏磁共振成像诊断为急性心肌炎
，其中一人伴有恶性心律失常
。该文建议在出现心脏症状的奥密克戎感染者中筛查心肌炎
。

近日
，《信号转导与靶向治疗》发表德国研究
，发现奥密克戎BA.5毒株的心肌杀伤力类似德尔塔
。研究称
，这可能和BA.5复制更快、效率更高、能产生更多感染性病毒有关
。

“这是用干细胞培养心肌细胞、在体外完成的感染实验
。其结果不能代表真实世界情况
。”熊丁丁医生称
。德国的这项研究也强调
，奥密克戎导致心肌炎的几率和严重程度
，有待更多研究揭示
。

“阳康”后注意爱护心脏

“所有基于T细胞、B淋巴细胞的免疫学假设
，面对新冠病毒
，似乎都有缺陷
。”今年7月
，澳大利亚加文医学研究所免疫基因组学实验室负责人、新南威尔士大学细胞基因组学未来研究所主任Chris Goodnow教授撰写《一名澳洲免疫学家的反思
：
从感染新冠患上心肌炎说起》
。

他在抗体研究方面有40年经验
，对新冠有深入了解
。2022年5月
，完成足量疫苗接种的他感染奥密克戎伴发心肌炎
。康复后仍有心脏症状
。他形容这是一次可怕的经历
，“新冠不是普通感冒
，感染康复并不代表高枕无忧
。”

“决策路径”就指出
，新冠感染有心血管后遗症
，包括心肌炎和其他形式的心肌受累、心包炎
，及各类心肌缺血、肺动脉高压、心律失常等
。尤其是心源性休克
。“其他形式的病毒感染并未表现出这样高的休克率
。”

美国10所大学在新冠阳性的竞技运动员中
，系统性筛查是否有新冠诱发的急性心肌炎
。结果
，2.3%的运动员被发现心脏问题
，严重到足以让其停赛3-6个月
。

王德昭医生最近接诊的患者中
，有一些是“阳康”后自我感觉状态良好
，但一运动就感觉心脏不适
。他指出
，心肌损伤的修复依赖于自身免疫力、是否有基础病等
。若“阳康”者自己没有意识到曾经有心肌受损
，那么剧烈运动可能导致心肌受损加重
，甚至有生命危险
。他说
，“应该说大部分心肌炎患者都可以痊愈
，但是少部分患者可能会突然病情加重
。谁都不能保证自己不是那一少部分
，所以
，最好的方式是别去冒险
。”

熊丁丁医生根据经验判断
，如果是无症状或轻症感染
，痊愈后自感没有症状
，再休息一两周就能做适度运动
，问题不大
。综合国外建议
，恢复运动可以从低强度慢走、慢跑开始
，将心率控制在最大心率（220-年龄）的70%以内
，运动时间少于15分钟
。此后逐渐增加运动量
。

王德昭医生补充说
，新冠“阳康”后的至少4周内
，不要做力量型的无氧运动
，避免突然发力、增加心脏负担
。在此提醒各位“阳康”者
，如果转阴后仍然感觉心脏不舒服
，如乏力、心慌、胸闷
，气短
，胸痛等
，应该去医院检查
。王德昭医生所在医院即将推出“阳康”后心肌炎筛查套餐
，以期早日发现心肌受损问题
，避免发生严重的心脏事件
。

在熊丁丁医生的门诊中
，有些父母会带着“阳康”孩子
，来检查心脏恢复情况
。轻症感染者一般会做心电图
。感染症状较重或曾经住过院
，又或描述有症状的
，会做心电图、心肌酶、超声心动图
，并排除家族史
。针对出现过心肌炎的孩子
，要禁止体育运动3-6个月
，恢复运动前需完成运动试验
。

病毒学家、香港大学李嘉诚医学院生物医学学院教授金冬雁接受采访称
，新冠感染康复后在多长时间内具有持续性风险
，新冠病毒引起心血管并发症的几率和危害程度等
，暂无国际共识
。

就国内日前出现的“阳康”者运动后猝死
，金冬雁认为
，可能是大感染基数下的耦合事件
，事后想去证实或证伪都有难度
。

资料来源
：


1.2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Cardiovascular Sequelae of COVID-19 in Adults
：
Myocarditis and Other Myocardial Involvement
， Post-Acute Sequelae of SARS-CoV-2 Infection
， and Return to Play
：
A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol
， 2022
，79(17):1717-1756.

2.Association Between COVID-19 and Myocarditis Using Hospital-Based Administrative Data — United States, March 2020–January 2021. CDC. Weekly/September 3, 2021/70(35);1228–1232

3.Coronavirus and Heart Disease. pennmedicine

4.Severe COVID-19 outcomes in pediatrics: An observational cohort analysis comparing Alpha, Delta, and Omicron variants. The Lancet Regional Health Americas. doi.org/10.1016/j.lana.2022.100405

5.First report of myocarditis in two patients with COVID-19 Omicron variant: case report. European Heart Journal. Volume 6,Issue 10, October 2022. doi.org/10.1093/ehjcr/ytac407

6.Three myths about COVID-19 — and the biggest challenge that lies ahead. ABC News

7.2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Cardiovascular Sequelae of COVID-19 in Adults
：
Myocarditis and Other Myocardial Involvement
， Post-Acute Sequelae of SARS-CoV-2 Infection
， and Return to Play
：
A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2022
，79(17)
：
1717-1756.

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来源
：
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网友看法

1、网友晓而不言
：
阳康后气短胸闷无力就该去医院看看吧

2、网友绾绾的苹果园
：
心肌炎、白肺……二重唱

3、网友花衣猫123
：
我朋友父亲就因新冠引起的心肌炎昨天去世了
，120
，太忙晚到了
，大家新冠引起胸闷一定要去医院

4、网友飘飘飘729
：
昨天医生就是安排做了心电图
，心衰三项
，和什么心肌酶检查

5、网友正直沙滩uX
：
我爷爷29号晚上9点38分因为新冠引起的肺部感染导致爆发性心肌炎走的
，92岁
，基础疾病高血压房颤完全性左束支传导阻滞[流泪][流泪][流泪]

6、网友农二A
：
有心肌炎能过性生活吗
？

7、网友夕陽5268
：
怕什么来什么
，还嘴硬说感冒
，90%无症状吗
？

8、网友龙下玩
：
就问
：
居家治疗怎么能发现心肌炎
？[思考][思考][思考]

9、网友阅尽江南
：
大家理解某网红
，毕竟他就是个肝病传染科医生
。

10、网友k落花kk
：
难道就是叶天士说的温邪上受
，首先犯肺
，逆传心包
？

11、网友聪慧旭日
：
新冠切莫小视！ 本身有基础病
，尤其是心脏类的疾病
，只是还未发作以致不被重视
，新冠一来
，就激发了基础病
，所以请重视防范！

12、网友Radcliffe苹果仔
：
需小心病毒感染
，同时也要警惕某些别有用心的人妖魔化病毒

13、网友有个性的拉布拉多
：
我们国家脚疼住院这些检查也得做
，不同的是外国报销中国自费
。

14、网友绝对零度好冷
：
心肌炎是典型后遗症
，而且会随着多次感染加剧

15、网友稀糊人生
：
排队三个月看个病
，还不查个心肌炎
？

16、网友焱淼燚
：
这个熊丁丁医生说的还算靠谱…

17、网友robertlj2019
：
道理都懂
，但是中国的医疗资源有限
，根本覆盖不了每个咳嗽发热的人CT心电图抽血心超这些检查

18、网友天堂之怒
：
我记得不是说某款疫苗有概率引发心肌炎吗

19、网友天上人间娱乐o
：
比感冒还轻谁说的
？

20、网友神秘沙滩M1
：
现在哪个国家病人最多
？